………………………………dn ….….…
……………………………..

……………………………..

……………………………..
dane osobowe i tel wnioskodawcy

………………………………………

………………………………………

………………………………………
dane adresowe Urzędu lub Komendy Policji

dotyczy: wydania opinii do projektu organizacji ruchu

Proszę o opinię do projektu czasowej* / stałej*  organizacji ruchu na ul. ……………………
w miejscowości ……………………………
Planowany termin wprowadzenia organizacji ruchu to ………………………………………
Projekt organizacji ruchu dotyczy drogi: gminnej, powiatowej, wojewódzkiej, krajowej.*
Oznakowanie zostanie posadowione także na drogach innej kategorii, tj na drodze : gminnej, powiatowej, wojewódzkiej, krajowej.*

Autorem projektu jest ……………………………………………… tel. ………………………
Do wniosku dołączam:
•	2 egzemplarze projektu organizacji ruchu
•	……………………………………………………………………………
•	……………………………………………………………………………

……………………………………………
                podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić